הגשת תביעה

שרותי רפואה מתקדמים

בדיקות אבחנתיות
פרטי המבוטח

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז:

טלפון:

פרטי הייעוץ והעלאת קבצים
להוספת הפניה רפואית וקבלה נוספת יש ללחוץ על הכפתור הוסף סיכום רפואי

תאריך הבדיקה:

סוג הבדיקה:

עלות הבדיקה:

הפניה רפואית:
(להוספת קובץ לחץ על הפלוס)

קבלה:
(להוספת קובץ לחץ על הפלוס)

בחר איך תרצה לקבל את החזר כספי

שם הבנק:

סניף:

מס חשבון:

להזמנת
רופא און ליין
חייג: 03-9300963

דילוג לתוכן