הגשת תביעה

שרותי רפואה מתקדמים

התייעצות עם רופא פרטי
פרטי המבוטח

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז:

טלפון:

פרטי הייעוץ והעלאת קבצים
להוספת סיכום רפואי נוסף יש ללחוץ על הכפתור הוסף סיכום רפואי

תאריך ההתייעצות:

תחום הייעוץ:

סכום ההתייעצות:

סיכום רפואי:
(להוספת קובץ לחץ על הפלוס)

קבלה:
(להוספת קובץ לחץ על הפלוס)

בחר איך תרצה לקבל את החזר כספי

שם הבנק:

סניף:

מס חשבון:

להזמנת
רופא און ליין
חייג: 03-9300963

דילוג לתוכן